Klasyfikacja śródmiąższowych chorób płuc na podstawie czynnika etiologicznego:
· Choroby o nieznanej etiologii:
1. Śródmiąższowe zapalenie płuc o nieznanej etiologii:
- ostre,
- przewlekłe.
2. Różne choroby o nieznanej etiologii doprowadzające do włóknienia:
- sarkoidoza,
- ziarniniakowatość komórek Langerhansa,
- limfangielomyomatosa płuc,
- proteinoza pęcherzyków płucnych,
- samoistna hematosyderoza,
- inne.
· Choroby o nieznanej etiologii doprowadzające do włóknienia:
1. Choroby wywołujące włóknienie
pyły, gazy, leki, infekcje, inne.

Śródmiąższowe włóknienie płuc Hammana-Richa (intestinal pulmonary fibrosis):
· Warianty anatomiczne:
1. Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc VIP.
2. Zaostrzone zapalenie oskrzelików z rozlanym niszczeniem pęcherzyków BIP.
3. Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc DIP.
4. Olbrzymiokomórkowe śródmiąższowe zapalenie płuc GIP.
Zespół Hammana-Richa = rozsiane, idiopatyczne śródmiąższowe włóknienie płuc.
· Objawy:
- suchy, narastający kaszel,
- narastająca duszność mieszana (początkowo wysiłkowa, potem spoczynkowa),
- zakażenia dolnych dróg oddechowych w większości z gorączką,
początkowo przedłużające się, później zaostrzenia przewlekłego procesu.
· Chorują młodzi chłopcy lub nastolatki.
· Przebieg:
raczej nagły początek, szybko postępujący, zejście śmiertelne w ciągu 6 tygodni do 6 m-cy.
· Patogeneza:
- przyczyna nieznana,
- podejrzewa się podłoże autoimmunologiczne, gdyż stwierdza się autoprzeciwciała i czynnik reumatoidalny.
· Podobne objawy towarzyszą chorobom układowym:
- gorączce reumatycznej,
- RZS,
- sklerodermii,
- dermatomyositis.

Hemosyderoza płuc:
Akumulacja Fe w makrofagach płucnych, pod postacią hemosyderyny, pochodzącego z krwawień do miąższu płucnego. Konsekwencją są zmiany wsteczne niekorzystne naprawcze miąższu. Hemosyderoza, której 35% stanowi FE, gromadzona w makrofagach jest podstawowym czynnikiem uszkadzającym struktury gronka płuca. Pierwszy opis 1864 r. Virchoff, polski w 1951 r.
· Podział:
I. Pierwotna:
- idiopatyczna hemosyderoza płuc (zespół Ceelena i Gellerstadta),
- hemosyderoza skojarzona z alergią na mleko krowie (zespół Heinera),
- hemosyderoza skojarzona z chorobą trzewną,
- hemosyderoza skojarzona z podostrym zapaleniem kłębków nerkowych (zespół Goodpasture’a),
- hemosyderoza skojarzona z zapaleniem mięśnia sercowego lub trzustki.
II. Wtórna:
- towarzysząca nadciśnieniu w LKS (stenoza mitralna),
- w chorobach naczyń,
- w skazie krwotocznej,
- w zatruciu lekami (penicylamina) lub związkami chemicznymi (insektycydy, żywica),
- w chorobach ogólnoustrojowych (cukrzyca, zapalenie jelita grubego, choroba reumatyczna).
· Etiopatogeneza hemosyderozy pierwotnej:
Nie jest znany mechanizm uruchamiający krwawienia, sugerowane:
- mechanizm autoagresji p/własnym tkankom np. p/ciała p/błonie podstawnej (zespół Goodpasture’a),
- odkładanie się kompleksów immunologicznych na błonie podstawnej włośniczek,
- inny, nieuchwytny mechanizm – brak udokumentowanych reakcji alergicznych.
· Przebieg kliniczny:
- charakter przewlekły,
- okresy nasilenia lub przełomy krwotoczne,
- różnie długie okresy remisji,
1. Postać o wysokiej częstości przełomów – ok. 40%.
2. Postać o średniej częstości przełomów – ok. 10%.
3. Postać o niskiej częstości przełomów – ok. 5%.
- w naturalnej historii choroby zgon po około 2 latach,
- aktualne przeżycie powyżej 10 lat,
- obserwuje się spontaniczne remisje,
- zgon następuje w przebiegu:
wolno narastającego nadciśnienia w krążeniu płucnym i PK-owej niewydolności,
ostrego, masywnego krwotoku płucnego,
powikłań infekcyjnych.
· Objawy:
a) kliniczne:
- kaszel,
- narastająca duszność,
- krwioplucie,
- bóle w klatce piersiowej,
- bladość skóry,
- narastające niedokrwienie z niedoborem Fe,
- narastające lub przewlekające się zapalenie dolnych dróg oddechowych,
- Ż stopniowe obniżenie aktywności ruchowej, narastająca męczliwość, zadyszka,
- brak przyrostu masy ciała lub Ż,
- ­ akcji serca,
- w okresie zaostrzeń nawracające objawy do niewydolności oddechowej,
b) osłuchowo:
- początkowo niejednoznaczne trzeszczenia u podstawy płuc,
- później rzężenia drobno- i średniobańkowe, świsty,
c) RTG:
- w fazie ostrej rozsiane, drobnopłatowe zagęszczenia w płatach dolnych i środkowym,
- w toku trwania choroby niejednoznaczne zagęszczenia lub rozsiane ogniska niedodmy,
- w stanie przewlekłym dołącza się jednolicie wzmożony rysunek zrębu płucnego i/lub miąższu.
· Diagnostyka:
- RTG, TK i/lub MRI klatki piersiowej,
- morfologia krwi, retikulocyty, poziom Fe i TIBC,
- próby czynnościowe płuc,
- poziomy Ig oraz autop/ciał w klasach,
- p/ciała p/białku krowiemu i glutenowi,
- popłuczyny żołądka, drzewa oskrzelowego (BAL) (posz. hemosyderocytów – komórki wad serca),
- biopsja płuca.
· Leczenie:
- w ostrej fazie objawowe,
- w zakażeniu chemioterapia pierwotnie empiryczna, następnie przyczynowa,
- w leczeniu przewlekłym:
sterydoterapia ogólnie, czasami też wziewnie,
immunosupresja (cyklofosfamid, chlorambucil, cyklosporyna, merkaptopuryna),
kromoglikan dwusodowy (Intal, Cropoz) lub nedocromil sodu (Tilade),
środki uszczelniające śródbłonki naczyń (cyklonamina).

Mukowiscydoza (musoviscidosis cystic fibrosis, CF):
· 1936 r. Fanconi,
· choroba ogólnoustrojowa,
· panegzokrynopatia = dysfunkcja gruczołów wydzielania zewnętrznego,
· różnorodny obraz kliniczny,
· przewlekły, nasilający się proces,
· uwarunkowany genetycznie,

· Objawy:
- zaburzenia wchłaniania (niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki),
- nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych,
- utrata soli z potem,
- niepłodność u mężczyzn.
· Przyczyna:
- mutacja genu strukturalnego, kodującego syntezę białka CFTR, będącego białkiem transportującym jon Cl- przez błonę komórkową – kanał Cl (CFTR – cystic fibrosis transmembrane regulator).
· Dziedziczenie:
– autosomalne recesywne AR, podlegające prawom Mendla (bo kodowane jednogenowo); chory jest homozygotą mutacji, zdrowy jest homozygotą bez mutacji lub heterozygotą z mutacją,
- heterozygoty mają zwiększoną ilość jonów w pocie, ślinie i łzach,
- bywają przypadki niepełnego fenotypu, nie ma typowych objawów klinicznych, objawy są dyskretne: zmienne stolce, pobolewanie w brzuchu, zapalenia płuc.
· Cechy CFTR:
- chromosom 7, ramię długie q 31.3,
- składa się z 27 egzonów, zawiera od 38 do 824 nukleotydów, cały obszar to 250 kb,
- sekwencja tego genu w przewadze pokrywa się z sekwencjami u innych zwierząt, np. w 77% z genem ropuchy a w 78% z genem myszy.
· Białko CFTR:
- duże białko transportujące, glikoproteina błonowa regulująca przepływ wody i Cl-.
· Mutacje genu CFTR, częstość:
- 1:650, 1:17000, 1:1500-3000, 1:2300 (Polska), 1:90000,
- jest to najstarsza mutacja genu strukturalnego (ok. 800 lat),
- najczęstsza mutacja ® delecja DF508, powodująca wypadnięcie fenyloalaniny z miejsca 508 łańcucha = odpowiedzialna za 70% wszystkich mutacji w genie (w populacji chińskiej 90%),
- ogółem zidentyfikowano ok. 200 mutacji, (400?)
- nie ma związku rodzaju mutacji z fenotypem choroby.
· Patogeneza:
Zaburzenie transportu jonów przez komórki wydzielnicze. Białko reg. CFTR wymiana Cl-, K+, H2O, Na+ ® produkcja nieprawidłowego śluzu z ­ Ca2+ i fukozy a Ż kwasu sialowego. Śluz jest zagęszczony i lepki, zamyka przewody wyprowadzające licznych gruczołów. Przewlekły proces zapalny przy zaleganiu gęstego śluzu. Leukocyty wielojądrzaste ® rozpad ® uwalniają DNA + wiążą się z aktyną dając bardzo lepką wydzielinę.
· Obraz kliniczny:
a) układ oddechowy:
- gęsta i lepka wydzielina zamykająca (początkowo zwężająca) światło oskrzeli, włóknienie błony śluzowej ® obturacja ® niedodma i odcinkowa rozedma,
- zmiany zapalne z oskrzeli przechodzą na oskrzeliki ® tkanka płucna ® włóknienie tkanki płucnej ® rozstrzenie oskrzeli i serce płucne,
- zakażenia bakteryjne odpowiadają za pogorszenie stanu klinicznego: u młodych gronkowce, paciorkowce, H. influenzae ,
- pałeczka ropy błękitnej – później, niepatognomoniczne dla mukowiscydozy, ale statystycznie częściej niż w innych chorobach obturacyjnych,
I. chory bez kolonizacji Pseudomonas aeruginosa,
II. z przejściową kolonizacją,
III. z przewlekłym zakażeniem, ale szczepami antybiotykowrażliwymi,
IV. szczepami antybiotykoopornymi,
V. z przejściową kolonizacją Pseudomonas cepatia – często odpowiedzialny za bardzo ostry przebieg,
Mikroorganizm otacza się otoczką nieprzenikliwą dla antybiotyków. Nagromadzenie mediatorów procesu zapalnego i p/ciał stopniowo uszkadzających tkankę płucną. Przy początkowej kolonizacji Pseudomonas zmiany niezbyt nasilone. Potem – przewlekła obturacja i postępująca niewydolność płuc.
- wirusy,
- mykoplazmy,
- Chlamydie,
- prątki atypowe,
- grzyby,
Objawy:
- kaszel początkowo niecharakterystyczny, coraz częstszy, napadowy, przewlekły; powoduje wymioty i krztuszenie się,
- stopniowo tachypnoe i cechy duszności,
- u niemowląt rozwijają się nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli ® astma oskrzelowa,
- zapalenia zatok obocznych nosa,
- zapalenia płuc i powikłania: ropnie płuc, ropniaki opłucnej, ogniska niedodmy i rozedmy, rozstrzenie oskrzeli i zniekształcenie klatki piersiowej,
- krwioplucie, bardzo nasilona duszność,
- niedobory wzrostu i masy ciała,
(nawracające i przewlekłe zapalenia płuc,
nawracające zapalenia oskrzelików, obturacyjne zapalenie oskrzeli,)
Badanie przedmiotowe:
- liczne zmiany osłuchowe,
- Ż parametry czynnościowe płuc,
- ­ objętości zalegającej,
- pogorszenie testów forsownego wydechu, natężona pojemność pierwszosekundowa,
- zmiany w gazometrii: kwasica, hiperkapnia, hipoksja,
RTG:
- ­ przejrzystości pól płucnych, różny stopień rozdęcia, Ż (obniżenie ?) i zmniejszenie stopnia ruchomości przepony,
- zacienienie segmentów, płatów (zamknięcie oskrzeli),
- zagęszczenia wieloogniskowe, poszerzenie wnęk i zagęszczenie rysunku oskrzelowego i naczyniowego,
- wielopostaciowość – to co wyżej + cechy powikłań zap. płuc,
- objawy serca płucnego: uwypuklenie PK i pnia płucnego z rozszerzeniem jego odgałęzień,
b) przewód pokarmowy:
- u noworodków niedrożność smółkowa (meconium ileus MI): nieoddanie smółki, wymioty, objawy niedrożności (do smółkowego zap. otrzewnej), duszność i częste współistnienie zap. płuc. Z reguły dotyczy jelita cienkiego. Niedrożność smółkowa a zwłaszcza smółkowe zapalenie otrzewnej – wskazanie do zabiegu operacyjnego. Niekiedy tylko nieprawidłowy wygląd smółki: bladożółta, śluzowa, lepka, wzrost st. albumin w stosunku do normy. W niektórych krajach test skriningowy na mukowiscydozę.
- akumulacja lepkiego śluzu (zwłaszcza po 4 r.ż.) – objawy podobne do niedrożności smółkowej: kolkowy ból brzucha, wzdęcia, wymioty, anoreksja, zaparcia. Twardy guz wyczuwalny w jelitach. DIOS – distal intestinal obstruction syndrom. W RTG zaleganie mas kałowych.
- wypadnięcie odbytnicy – dość często hipotonia mięśniowa i zaleganie dużych ilości mas kałowych,
c) trzustka:
- u ok. 80% chorych objawy związane z niedomogą zewnątrzwydzielniczą trzustki. Głównie ZZW tłuszczów i białek – przewlekłe niezakaźne biegunki. Defekt trawienia skrobi – najpóźniej.
- niedobory somatyczne: wzrost i masa ciała,
- objawy niedoboru wit. A, D, E, czasem K,
- niedobory żelaza i białek potrzebnych do syntezy hemu – niedokrwistość syderopeniczna,
- niedobór wielonienasyconych kw. tłuszczowych: zmiany skórne, zakażenia, upośledzenie rozwoju,
- nawracające zapalenia trzustki: może maskować przebieg mukowiscydozy tylko u osób z zachowanym wydzielaniem zewnętrznym trzustki (20% chorych),
d) wątroba:
- cholestaza wieku niemowlęcego: ok. 30% niemowląt – obraz dysfunkcji wątroby, czasem tylko wzrost enzymów wątrobowych,
- zagęszczona wydzielina ® czopowanie przewodów ® cholestaza ® zapalenie ® marskość wątroby (druga po niewydolności oddechowej przyczyna zgonów na mukowiscydozę),
- zaburzenia morfologiczne i czynnościowe dróg żółciowych: mały pęcherzyk, kamica, dysfunkcja,
e) reflux żołądkowo-przełykowy:
- spowodowany drenażem ułożeniowym, przewlekłym kaszlem, zaparciami,
- może nasilać proces zapalny w płucach
(- hipoproteinemia po okresie noworodkowym,
– cukrzyca,
– choroba wrzodowa,)
f) inne:
- wywiad rodzinny,
- niedożywienie,
- „słony pot”,
- polipy nosa,
- zasadowica hipochloremiczna,
- aspermia u mężczyzn dorosłych (może być jedynym objawem).
W układzie oddechowym jest wydzielany bardzo gęsty i lepki śluz, przylepiający się do ścian oskrzeli, dodatkowo powstrzymujący ruchliwość rzęsek. Nieprawidłowy śluz + nieprawidłowa czynność rzęsek + jeszcze nieprawny odruch odkrztuszania u niemowląt = obturacja dróg oddechowych i złe upowietrznienie płuc (i tak źle wentylowanych) ® przewlekłe lub nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, zap. płuc, rozpad pęcherzyków, zespół błon szklistych. Chory ma kłopoty z aktywnością, nie płacze, nie domaga się jedzenia, łatwo zapada na infekcje dolnych dróg oddechowych, nie przybiera na wadze lub Ż, jest wyniszczony, ma nawracające biegunki, czasami żółtaczki (zespół zag. żółci).
· Diagnostyka:
Wywiad:
- genetyczne obciążenie mukowiscydozą,
- przewlekły kaszel,
- bardzo częste infekcje układu oddechowego zwłaszcza obturacyjne,
- przewlekłe biegunki,
- upośledzenie odżywienia.
Badanie przedmiotowe:
- niedobór wzrostu i masy ciała,
- liczne zmiany osłuchowe nad płucami,
- cechy duszności.
Badania laboratoryjne:
- jontoforeza pilokarpinowa (metoda Gibsena i Cook’a) – oznaczenie zawartości chlorku sodowego w pocie. Na przedramieniu dwa waciki: jeden z pilokarpiną (el.-) drugi z NaCl (el.+) + prąd stały. Powyżej 60 mmol/l – patologia.
Stwierdzenie stężenia Cl- w pocie powyżej 50 mmol/l u osób przed 20 r.ż. jest dostatecznym kryterium diagnostycznym choroby w przypadku współistnienia innych objawów klinicznych (u osób dorosłych Cl- do 60 mmol/l).
· Leczenie:
a) antybiotykoterapia w zaostrzeniach choroby:
- nasilenie kaszlu,
- zmiana charakteru i ilości odkrztuszanej wydzieliny,
- nasilenie duszności,
- nowe zmiany osłuchowe,
- nowe zmiany w RTG,
- pogorszenie wskaźników czynnościowych płuc,
- zmiany w gazometrii: Ż O2,
- utrata apetytu,
- spadek masy ciała,
- gorączka,
- ­ leukocytozy i OB,
- nowe drobnoustroje w badaniu bakteriologicznym,
Stosuje się zdecydowanie wyższe dawki antybiotyków, bo jest ­ eliminacji leków ( ­ wydzielanie ?).
Zakażenie Pseudomonas aeruginosa:
- jeżeli pierwszy raz – 2 antybiotyki i.v. przez 2 tygodnie,
- przewlekła kolonizacja – przewlekła antybiotykoterapia, można podawać wziewnie.
b) fizjoterapia oddechowa:
- wspomaga kaszel i oczyszczanie,
- drenaż ułożeniowy + oklepywanie klatki piersiowej (odpowiednie segmenty w odpowiedniej pozycji ciała) + nasilony wydech, odkasływanie, ćwiczenia fizyczne i masaż wibracyjny po podaniu leku mukolitycznego, 2 (4?) x dziennie przez 20 minut.
Wybór terapii zależy od wieku, nasilenia zmian i preferencji chorego.
Jeżeli dobre parametry – to nie trzeba.
c) mukolityki wziewnie lub p.o. przez całe życie, 3 grupy leków:
- rozrywające wiązania dwusiarczkowe: N-acetylocysteina (kinezyterapia 0.5 godziny po podaniu),
- DNA’za lub dornaza a, Pulmozyna – droga wziewna, jak dotąd najskuteczniejszy, (kinezyterapia kilka godzin po podaniu),
- amiloryd – moczopędny, hamuje nadmierną absorpcję Na,
d) leki rozszerzające oskrzela:
- b-mimetyki:
mogą powodować niestabilność błony mięśniowej oskrzeli (wtórnie skurcz oskrzeli),
­ absorpcji Na, ­ gęstości wydzieliny,
rozszerzenie oskrzelików – ­ penetracji drobnoustrojów,
- leki antycholinergiczne,
- metyloksantyny,
e) żywienie:
- pokrycie kaloryczne 120-150% zapotrzebowania osób zdrowych (duże straty energii – przewlekłe biegunki, przewlekłe procesy zapalne dróg oddechowych),
- dieta tłusta i bogatobiałkowa,
- suplementacja witamin i enzymów trzustkowych p.o. (Creon, Panzytrat, Prolipaza), głównie chodzi o lipazę trzustkową ilość jednostek lipazy/kg,
- niekiedy zgłębniki dożołądkowe albo gastro- lub jejunostomia (rzadko),
- czasem żywienie pozajelitowe.